– опасно своими осложнениями, которые могут существенно ухудшить состояние человека. Это серьезные состояния, требующие лечения в больничных условиях, зачастую с применением хирургических методик. В статье речь пойдет о самых частых осложнениях плеврита и способах их лечения.

Формирование спаек в плевральной полости

Плевральная полость – пространство, окружающее каждое лёгкое и ограниченное пристеночным, или париетальным (выстилающим грудную клетку изнутри), и лёгочным, или висцеральным (покрывающим каждое лёгкое), листками плевры.

Компоненты экссудата и фибрин могут стать причиной образования спаек в плевральной полости

В норме плевральная полость содержит 2-5 мл синовиальной жидкости, выполняющей амортизирующую функцию во время дыхания. При различных заболеваниях лёгких болезнь иногда затрагивает и плевральную полость, тогда в ней может накапливаться воспалительная жидкость (экссудат); в этом случае развивается экссудативный плеврит. Либо на стенках плевральной полости откладывается фибрин (сухой фибринозный плеврит). По мере выздоровления воспаление в плевральной полости затихает, жидкость (если она имелась в небольшом количестве, и не потребовалось её удаление) рассасывается. Однако компоненты экссудата и фибрин могут задерживаться в плевральной полости. В этом случае именно они являются причиной образования спаек в плевральной полости – сращений между висцеральным и париетальным листками плевры.

Спайки мешают лёгким полноценно работать во время дыхания

Спайки мешают лёгким полноценно работать во время дыхания: расправляться на вдохе и спадаться на выдохе. Это отражается на функции дыхания и на самочувствии человека: возникает одышка при выполнении физической нагрузки, которая ранее переносилась хорошо, ощущение «неполного вдоха», слово что-то мешает «вдохнуть полной грудью». Из-за недостаточности дыхания организм испытывает гипоксию, которая проявляется слабостью, сонливостью, головокружением, обмороками.

С целью профилактики образования спаек в плевральной полости можно выполнять несложное упражнение: после глубокого вдоха выполнить глубокий выдох, максимально разведя при этом прямые руки в стороны и задержать дыхание (на выдохе) на 15-20 секунд. Выполняя это упражнение, вы отдаляете друг от друга висцеральный и париетальный листки плевры и увеличиваете между ними расстояние, препятствуя тем самым их склеиванию и образованию спаек.

Уже сформировавшиеся спайки в плевральной полости удаляются только хирургическим путём.

Расстройство кровообращения

Большое количество жидкости сдавливает сосуды лёгких, нарушая ток крови по ним

Данное осложнение характерно в первую очередь для экссудативного плеврита. Объём жидкости в плевральной полости может быть различным. Известны случаи, когда во время плевральной пункции удаляли до 2 л экссудата.

Большое количество жидкости сдавливает сосуды лёгких, нарушая ток крови по ним. Клинически это проявляется одышкой при физической нагрузке (или и в покое), кашлем с отделением мокроты (могут быть прожилки крови), болью в грудной клетке, ощущением невозможности сделать «глубокий вдох полной грудью», чувством «распирания» в груди. Большие объёмы жидкости удаляют из плевральной полости путём проведения плевральной пункции.

Суть операции: врач-хирург прокалывает грудную клетку и шприцем откачивает жидкость из плевральной пункции.

Небольшое количество жидкости в плевральной полости, не требующее удаления, рассасывается, как правило, самостоятельно. Но есть упражнение, которое помогает ускорить этот процесс: глубоко вдохните, обхватите руками колени и задержите дыхание (на вдохе) на 15-20 секунд. В таком положении вы создаёте повышенное давление в плевральной полости, усиливая тем самым всасывание жидкости листками плевры.

Жидкость удаляют из плевральной полости путём проведения плевральной пункции

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры – воспаление плевры с накоплением гноя в плевральной полости. В 88% случаев эмпиема является результатом инфекционного поражения лёгких, протекающего с распадом лёгочной ткани (абсцесс,

Заболевания плевры часто встречаются в общей практике и могут отражать широкий диапазон лежащих в их основе патологических состояний, затрагивающих легкие, грудную стенку, а также системных болезней. Самое распространенное их проявление заключается в образовании плеврального выпота, и у подавляющего большинства таких больных необходимы рентгенологическое подтверждение и дальнейшее обследование. Последние достижения, касающиеся методов получения изображения органов грудной клетки, терапии и хирургии, позволили усовершенствовать диагностику и лечение больных с патологией плевры.

Плевра дает грудной клетке возможность придавать легким необходимую форму и приводить их в движение с минимальными затратами энергии. Для чего два плевральных листка (париетальный и висцеральный) должны скользить один по другому — этому процессу способствует небольшое количество (0,3 мл/кг) жидкости.

Плевральная жидкость фильтруется из мелких сосудов париетальной плевры в плевральную полость и реабсорбируется лимфатическими сосудами этого же листка. Экспериментальные данные показывают, что объем и состав плевральной жидкости в норме очень стабильны, и выпот возникает только в тех случаях, если скорость фильтрации превышает максимальный отток лимфы либо нарушено обратное всасывание .

Плевральный выпот

Плевральные выпоты традиционно подразделяются на транссудаты (общий белок < 30 г/л) и экссудаты (общий белок > 30 г/л). В промежуточных случаях (а именно, когда содержание протеина составляет 25-35 г/л) разграничить экссудат и транссудат помогает определение содержания в плевральной жидкости лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и градиента альбумина между сывороткой и плевральной жидкостью.

Наиболее часто встречающиеся причины и характерные признаки плевральных выпотов приведены в и . Их дифференциация важна потому, что «низкобелковые» выпоты (транссудаты) не требуют дальнейших диагностических мероприятий; необходимо лишь лечение вызвавшей их патологии, в то время как при обнаружении плеврального экссудата, безусловно, нужна дополнительная диагностика.

Выпоты могут быть односторонними или двусторонними. Последние часто выявляются при сердечной недостаточности, но могут также возникать при гипопротеинемических состояниях и при коллагенозах с поражением сосудов. Имеют очень большое значение тщательный сбор анамнеза, включая профессию, данные о путешествиях за границу и о факторах риска тромбоэмболии, а также внимательное полноценное физикальное обследование.

• Клиническая картина. Наиболее распространенный симптом плеврального выпота — это одышка, тяжесть которой зависит от объема выпота, от скорости накопления жидкости, а также от того, имеет ли место возникшее ранее заболевание легких. Боль, вызванная плевритом, может служить ранним признаком и быть обусловлена воспалением или инфильтрацией париетальной плевры.

При физикальном обследовании обнаруживается ограничение дыхательных движений грудной клетки, «каменная» тупость при перкуссии, приглушение дыхания при аускультации и часто — зона бронхиального дыхания сверху от уровня жидкости.

• Методы исследования. Диагноз подтверждается при рентгенографии органов грудной клетки; но в плевральной полости должно накопиться по крайней мере 300 мл жидкости, чтобы ее можно было обнаружить на обычном прямом снимке. При положении больного лежа на спине жидкость движется по плевральному пространству, понижая прозрачность легочного поля на стороне поражения.

Небольшие выпоты следует дифференцировать с утолщением плевры. Помочь в этом может выполнение рентгенограммы в положении лежа (при этом жидкость движется под действием силы тяжести), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) или рентгеновская компьютерная томография (КТ).

И УЗИ, и КТ являются ценными методами, которые все чаще используются для дифференциации между плевральной жидкостью, «окутанным» легким (плевральными бляшками, обычно возникающими при воздействии асбеста) и опухолью. Эти методы позволяют также выяснить, является ли плевральная жидкость осумкованной, и наметить оптимальное место для плевральной пункции и биопсии.

Плевральная пункция с аспирацией и биопсия показаны всем больным с выпотом, при этом удается получить гораздо больше диагностической информации, чем только при аспирации, и избежать проведения повторной инвазивной процедуры (см. рис. 1).

Другие исследования, помогающие в установлении диагноза, включают повторную рентгенографию органов грудной клетки после аспирации для выявления лежащей в основе выпота патологии легких, КТ, изотопное сканирование легких (с определением соотношения вентиляции и перфузии), внутрикожные пробы с туберкулином, серологические исследования на ревматоидные и антиядерные факторы.

Если вышеперечисленные методы не позволяют выявить причину возникновения плевральных выпотов, проводится торакоскопия с помощью видеотехники. Она позволяет не только осмотреть плевру, но также выявить опухолевые узлы и осуществить прицельную биопсию. Эта процедура наиболее ценна для диагностики мезотелиомы. Как бы то ни было, у 20% больных с экссудативными плевральными выпотами посредством обычных исследований не удается диагностировать причину развития данного состояния.

• Лечение. Симптоматическое облегчение одышки достигается при торакоцентезе и дренировании плевральной полости с выпотом. Дренаж неинфицированных выпотов поначалу рекомендуется ограничить 1 л из-за риска возникновения реактивного отека расправляющегося легкого.

Лечение патологии, провоцирующей развитие плеврального выпота, например сердечной недостаточности или тромбоэмболии легочных артерий, часто приводит к его исчезновению. Некоторые состояния, включая эмпиему и злокачественные опухоли, требуют особых мер, о которых речь пойдет ниже.

Парапневмонические выпоты и эмпиема

Приблизительно у 40% больных с бактериальными пневмониями развивается сопутствующий плевральный выпот ; в таких случаях необходимо провести плевральную пункцию, чтобы удостовериться, что нет эмпиемы, и предотвратить либо уменьшить степень последующего утолщения плевры.

Однако у 15% пациентов парапневмонические выпоты вторично инфицируются, развивается эмпиема, то есть образуется гной в плевральной полости (см. рис. 2).

Другие причины эмпиемы включают хирургические вмешательства (20%), травмы (5%), перфорации пищевода (5%) и субдиафрагмальные инфекции (1%) .

При эмпиемах большая часть высеваемых культур представлена аэробными микроорганизмами. Анаэробные же бактерии высеваются в 15% случаев эмпием, обычно являющихся осложнением аспирационных пневмоний; остальные случаи обусловлены разнообразными другими микроорганизмами (см. табл. 3). Если до плевральной пункции назначались антибиотики, посевы часто не дают роста.

• Клиническая картина. При пневмонии мысль об эмпиеме должна возникать в том случае, если состояние больного, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, улучшается медленно, с персистирующей или рецидивирующей лихорадкой, потерей веса и недомоганием, либо с устойчивым полиморфноядерным лейкоцитозом или с повышенным С-реактивным белком.

Диагноз подтверждается на основании рентгенологических признаков осумкованного плеврита или в случае обнаружения гноя в плевральном пунктате (см.).

• Лечение. Если наличие плевральной инфекции установлено, необходимо начать лечение большими дозами антибиотиков. Если результаты посевов неизвестны, следует применять сочетание антибиотиков, потенциально признанное наиболее эффективным: пенициллин или цефалоспорин (второго или третьего поколения) совместно с метронидазолом.

Кроме того, под контролем УЗИ или КТ следует наладить дренаж из наиболее низкой части эмпиемы и соединить его с подводным клапанным механизмом. В прошлом рекомендовалось использовать дренажи относительно большого диаметра, однако сегодня применение более узких трубок признано эффективным при меньшей травматичности для пациентов.

Если при УЗИ или КТ выявляются спайки, необходимо осуществлять отсос по дренажу, который следует регулярно промывать физиологическим раствором. В таких случаях некоторые специалисты советуют ежедневно проводить внутриплевральные вливания таких фибринолитических препаратов, как стрептокиназа или урокиназа. Последний из названных препаратов рекомендуется в тех случаях, когда за последний год больному вводилась стрептокиназа или у него обнаружены антитела к стрептокиназе.

Рекомендации относительно целесообразности применения фибринолитиков основаны на результатах небольших неконтролированных исследований, согласно которым частота ликвидации спаек составила 60-95% , а потребность в хирургических вмешательствах значительно уменьшилась. Тем, что до сих пор не проведено контролированных исследований, объясняется некоторая неопределенность относительно того, когда, как долго и в каких дозах следует применять фибринолитические препараты. В настоящее время под эгидой Совета медицинских исследований (Medical Research Council) проводится работа, результаты которой позволят ответить на эти вопросы.

Если в результате дренирования из межреберного доступа (с фибринолитиками или без них) не удается добиться адекватного отведения жидкости, если эмпиема сохраняется, организуется и сопровождается утолщением плевры и сдавлением легкого, то показано хирургическое вмешательство.

Торакоскопия обычно успешна на ранних стадиях заболевания, но при обширных плевральных спайках может окончиться неудачей. В этих случаях показана торакотомия и декортикация. Хотя такое хирургическое вмешательство высокоэффективно в отношении лечения эмпиемы (>90%), с ним связан существенный операционный риск, особенно у ослабленных больных.

Открытый дренаж, при котором требуется резекция ребра, — довольно малопривлекательная процедура, она проводится только в том случае, когда больной не может перенести более инвазивную операцию.

Без лечения эмпиема может прорваться наружу через грудную стенку («прободающая» эмпиема) или в бронхиальное дерево с образованием бронхоплеврального свища либо вызвать обширный плевральный фиброз, который ограничивает подвижность легких. К редким осложнениям относятся абсцесс головного мозга и амилоидоз, может также возникнуть деформация фаланг типа «барабанных палочек».

Поражение плевры при злокачественных новообразованиях

Рак легких — это наиболее частая причина возникновения злокачественного плеврального выпота, особенно у курильщиков. Лимфома может возникнуть в любом возрасте и составляет 10% от всех злокачественных выпотов. Метастазы в плевру наиболее часто встречаются при раках молочной железы (25%), яичников (5%) или желудочно-кишечного тракта (2%) (см. рис. 3). В 7% случаев первичная опухоль остается неизвестной.

• Лечение. Поражение плевры злокачественной опухолью обычно ассоциируется с далеко зашедшим заболеванием, а следовательно, и с неблагоприятным прогнозом.

Важно понимать, что при первичном бронхогенном раке наличие плеврального выпота не обязательно исключает операбельность. У 5% таких больных выпот развивается вследствие обструкции бронхов и дистальной инфекции, и заболевание остается потенциально излечимым.

Поэтому, когда встает вопрос о возможности проведения операции, чрезвычайно важно установить причину плеврального выпота.

Выпоты, обусловленные злокачественной инфильтрацией плевры, обычно быстро накапливаются вновь. Для того чтобы избежать необходимости проведения повторных плевральных пункций, выпот необходимо полностью («насухо») удалить при первичном дренировании через межреберную трубку, а плевральная полость должна быть облитерирована путем введения вызывающих воспаление препаратов, например талька, тетрациклина или блеомицина, при этом в конце концов развивается плевродез. В настоящее время наиболее эффективным средством в этом отношении считается тальк: при его применении успех достигается у 90% больных .

Однако эффективный плевродез приводит к значительному болевому синдрому в послеоперационном периоде, который часто требует применения сильных анальгетиков; рекомендуется при этом избегать нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они снижают эффективность операции.

Непосредственная абразия плевры во время операции с плеврэктомией или без нее применяется у молодых пациентов с довольно длительным сроком выживания, у которых не удался химический плевродез.

При обширном, мучительном для больного плевральном выпоте и неэффективности химического плевродеза альтернативным методом является установка плевроперитонеального шунта по Denver. Удивительно то, что при такой операции не наблюдается обсеменения опухоли по брюшине, однако в реальную проблему могут вылиться развитие инфекции и окклюзия шунта.

Патология плевры, связанная с асбестом

• Доброкачественные бляшки плевры. Эта патология наиболее часто встречается при контакте с асбестом, она проявляется в виде участков утолщения париетальной и диафрагмальной плевры. Образование обусловленных воздействием асбеста доброкачественных бляшек плевры протекает бессимптомно, чаще их обнаруживают случайно, при обычной рентгенографии органов грудной клетки. Часто эти бляшки обызвествляются.
• Доброкачественный плевральный выпот. Это специфическое заболевание, связанное с воздействием асбеста, которое может сопровождаться плевральными болями, лихорадкой и лейкоцитозом. Выпот часто имеет кровянистую окраску, что затрудняет дифференциацию с мезотелиомой. Заболевание самоограничивающееся, но может вызывать фиброз плевры.
• Диффузный фиброз плевры. Это тяжелое заболевание, которое возникает при вдыхании асбестовых волокон. В противоположность доброкачественным плевральным бляшкам, оно способно ограничить движение грудной клетки на вдохе, что вызывает одышку. Данное заболевание прогрессирует и может привести к тяжелой инвалидности. В таблице 4 приведены подробности о том, в каких случаях такие больные имеют право на компенсацию.
• Мезотелиома. Считается, что большая часть случаев (>70%) образования этой злокачественной опухоли плевры вызываются вдыханием асбестовых волокон, особенно кроцидолита, амозита и хризолита. Длительный латентный период развития мезотелиомы (30-40 лет) может объяснить то, что рост заболеваемости этой патологией продолжается и сегодня, то есть через много лет после введения строгих законов по применению асбеста.

В 2002 году в Великобритании смертность от мезотелиомы, согласно прогнозам, достигнет пика в 2020 году и составит 3000 .

В большинстве стран среди заболевших преобладают мужчины, что подтверждает ведущую роль профессионального фактора в развитии этого заболевания.

Возраст на момент контакта с асбестом, а также продолжительность и интенсивность этого контакта тоже имеют важное значение. Наибольшему риску подвергаются представители профессий, требующих непосредственного контакта с асбестом, особенно рабочие строительной индустрии, в то время как для людей, проживающих в зданиях, содержащих асбест, риск гораздо ниже.

Заболевание проявляется болями в груди и плевральным выпотом, который имеет кровянистую окраску и вызывает одышку. В Великобритании пациенты с этой болезнью имеют право на компенсацию, как и при других заболеваниях и увечьях, полученных на производстве (см. ).

Во всех случаях необходимо гистологическое исследование, в ходе которого используются либо материал, получаемый при аспирации плеврального содержимого и биопсии под контролем УЗИ (что позволяет подтвердить диагноз у 39% таких больных), либо ткань, взятая при торакоскопии (диагноз подтверждается у 98% пациентов) . Торакоскопия также позволяет определить степень распространенности опухоли в плевральной полости, поскольку очень ограниченное заболевание на ранней стадии может быть излечено хирургическим путем, в то время как при поражении висцеральной плевры прогноз неблагоприятный.

После таких диагностических вмешательств часто наблюдается обсеменение опухоли по плевре, профилактика этого состояния предполагает облучение области биопсии или дренажа.

Большинство пациентов впервые поступают к врачу уже с неоперабельной опухолью. В такой ситуации ни один из методов не обеспечивает возможности излечения больного, однако сегодня проводятся попытки применения радикальной операции, фотодинамической терапии, внутриплевральной системной химиотерапии и лучевой терапии. И хотя генная терапия пока не приносит успеха, иммунотерапия может признана перспективной. Неблагоприятными диагностическими факторами являются: низкие функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, лейкоцитоз, перерождение в саркому (по данным гистологического исследования) и мужской пол. В течение одного года выживают от 12 до 40% больных, в зависимости от перечисленных прогностических факторов.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс может быть первичным (без явного предшествующего заболевания легких) или вторичным (когда имеются признаки легочного заболевания, например легочного фиброза). К малораспространенным причинам пневмоторакса относятся: инфаркт легкого, рак легкого, ревматоидные узелки или абсцесс легкого с образованием полости. Субплевральные эмфизематозные буллы, обычно расположенные в области верхушек легкого, или плевральные буллы обнаруживаются у 48-79% больных с якобы спонтанным первичным пневмотораксом .

Среди курильщиков частота пневмоторакса гораздо выше. Относительный риск развития пневмоторакса в девять раз выше у женщин-курильщиц и в 22 раза — у курящих мужчин. Более того, выявлена зависимость «доза — эффект» между числом выкуренных за день сигарет и частотой пневмоторакса .

• Клиническая картина. Если из анамнеза известно, что у больного внезапно возникла одышка с болью в грудной клетке или в надключичной области, то с высокой вероятностью можно подозревать спонтанный пневмоторакс. При небольшом объеме пневмоторакса при физикальном обследовании можно не обнаружить никаких патологических признаков, в этом случае диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки (см. рис. 4).

В диагностике небольших по объему, преимущественно верхушечных, пневмотораксов могут помочь снимки на выдохе, которые, однако, используются редко. Следует различать большие эмфизематозные буллы и пневмоторакс.

• Лечение. Лечение пневмоторакса зависит, главным образом, от того, насколько он влияет на состояние больного, а не от его объема по данным рентгенографии.

Алгоритм лечения представлен на . Чрескожная аспирация — это простая, хорошо переносимая, альтернативная по отношению к межреберному дренажу по трубке процедура, в большинстве случаев ей следует отдавать предпочтение. Аспирация позволяет достичь удовлетворительного расправления легкого у 70% больных с нормальной легочной функцией и только у 35% пациентов с хроническими заболеваниями легких .

Средняя частота рецидивов после единственного первичного спонтанного пневмоторакса, независимо от первичного лечения, составляет 30%, большинство их возникает в первые 6-24 месяцев.

Пациентов следует предупреждать о возможности развития повторных пневмотораксов: в частности, им не рекомендуется летать на самолетах в течение шести недель после полного разрешения пневмоторакса. Операция обычно требуется в тех случаях, когда в течение недели наблюдается упорное накопление воздуха.

Рецидивирующий пневмоторакс, особенно если поражены оба легких, следует лечить либо путем химического плевродеза или, что более предпочтительно, с помощью париетальной плеврэктомии либо плевральной абразии.

Последние из названных операций можно проводить с помощью торакоскопии под контролем видеоизображения, которая позволяет проследить за ходом процедуры с помощью монитора, сократить пребывание в стационаре и ускорить возвращение пациента к нормальному образу жизни. Хирургическое лечение позволяет уменьшить частоту рецидивов до 4% в сравнении с 8% после плевродеза тальком .

В представленной статье мы рассказали о нескольких аспектах, связанных с заболеваниями плевры, в том числе о последних достижениях в этой области. Плевральный выпот — это самое частое проявление патологии плевры, требующее тщательного обследования. Если после обычных методов исследования причина заболевания остается неясной, нужно предпринять все необходимые меры для исключения тромбоэмболии легочных артерий, туберкулеза, реакции на введение лекарств и поддиафрагмальных патологических процессов.

Хелен Парфри, бакалавр медицины, бакалавр химии, член Королевской коллегии врачей
Больница Западного Саффолка
Эдвин Р. Чайлверс, бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, доктор философии, профессор
Кембриджский университет, Школа клинической медицины, отделение терапии больницы Адденбрука и Папворта

Обратите внимание!

• Выпоты могут быть односторонними или двусторонними. Последние часто выявляются при сердечной недостаточности, но могут также возникать при гипопротеинемических состояниях и при поражениях сосудов, обусловленных коллагенозами. Имеет очень большое значение тщательный сбор анамнеза с выяснением профессии, данных о путешествиях за границу и о факторах риска тромбоэмболии, а также внимательное полноценное физикальное обследование.
• Наиболее распространенный симптом плеврального выпота - это одышка; боль от плеврита может быть ранним его признаком, она обусловлена воспалением или инфильтрацией париетальной плевры. При физикальном обследовании выявляется ограничение дыхательных движений грудной клетки, перкуторно - "каменная" тупость при перкуссии, приглушение дыхания при аускультации и часто наличие зоны бронхиального дыхания сверху от уровня жидкости.
• Плевральная пункция с аспирацией и биопсия показаны всем больным с односторонним выпотом. Как бы то ни было, в 20% случаев экссудативных плевральных выпотов с помощью обычных исследований не удается выявить их причину.
• Приблизительно у 40% больных с бактериальными пневмониями развивается сопутствующий плевральный выпот; в таких случаях, чтобы исключить эмпиему, необходимо провести плевральную пункцию.
• Рак легких - это наиболее частая причина метастатического плеврального выпота (36%), особенно у курильщиков. Поражение плевры злокачественной опухолью обычно означает далеко зашедшее заболевание, а следовательно, и неблагоприятный прогноз.

Online Тесты

• Ваш ребенок: звезда или лидер? (вопросов: 6)

  Данный тест предназначен для детей в возрасте 10-12 лет. Он позволяет определить, какое место ваш ребенок занимает в коллективе сверстников. Чтобы правильно оценить результаты и получить самые точные ответы, не стоит давать много времени на раздумье, попросите ребенка отвечать то, что первым придет ему в голову...

Лечение плеврита

Причины возникновения плеврита

Плеврит - воспалительный процесс, локализирующийся в листках плевры и сопровождающийся скоплением экссудата (жидкости) в плевральной полости или выпадением на поверхность листков фибрина. В зависимости от наличия экссудата плеврит различают экссудативный и фибринозный или сухой, а в зависимости от природы - бактериальный, вирусный и аллергический. Часто природа плеврита остается не выясненной. Характерно, что развивается это заболевание как осложненная форма других патологических состояний.

Причинами возникновения плеврита называют:

• инфекционное поражение организма бактериями (стафилококк, пневмококк), грибками (кандидоз, бластомикоз), вирусами (амебиаз, эхинококкоз), микоплазмой и микобактериями (туберкулез);
• осложнения заболеваний дыхательных органов;
• диффузные поражения соединительной ткани;
• злокачественные образования (метастазы в плевру, рак легких, плевры, молочной железы, яичников и т.д.);
• травмы грудной клетки;
• хирургические вмешательства и осложнения после операций.

Симптомами плеврита являются:

• выразительные болевые ощущения в грудной клетке, сопровождающие дыхание;
• кашель;
• повышение температуры тела - от незначительного до жара;
• одышка и затруднение дыхания;
• бледность, а местами и синюшность кожных покровов;
• общая слабость и быстрая утомляемость.

Сухой (фибринозный) плеврит обычно самостоятельного значения не имеет. Обнаруживают при различных заболеваниях легких (пневмонии, нагноительных заболеваниях легких, инфаркте легких и т.д.), как сопутствующий патологический процесс при внелегочных заболеваниях (поддиафрагмальный абсцесс, холецистит, холангит), а также при воспалительных заболеваниях (туберкулез, ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия).

Как лечить плеврит?

Лечение плеврита назначается профильным специалистом после ознакомления с анамнезом заболеваниями и особенностями его течения у конкретного пациента. Лечебная терапия сочетает в себе меры, способствующие рассасыванию и устранению экссудата, симптоматическое и общеукрепляющее лечение, антибактериальную и витаминную терапию. Терапия непременно должна быть комплексной и нацеленной на устранение причин плеврита, ведь в преимущественном числе случаев плевриту предшествует не леченое заболевание органов дыхания.

Симптоматическое лечение не производит исчерпывающего эффекта, а нацелено лишь на обезболивание и предупреждение осложнений после плеврита. Симптоматическое лечение непременно должно сопровождаться мерами, направленными на устранение предшествующего плевриту заболевания (например, туберкулез или пневмония) и на устранение воспалительного процесса.

Назначение антибактериальных препаратов должно проводиться исключительно с учетом разновидности патогенной флоры и чувствительности лекарства к ней. Подкрепить эффект можно иммуностимулирующей терапией. Противовоспалительные и десенсабилизирующие препараты уместны для уменьшения плевральных болей, их прием ускоряет процесс выздоровления.

Следует лечить основное заболевание с применением симптоматических средств. Если диагностирован сухой плеврит туберкулезной этиологии, то проводят специфическую противотуберкулезную терапию. Когда диагностировано диффузное заболевание соединительной ткани, назначают нестероидные противовоспалительные средства и глюкокортикоиды. Если основное заболевание - пневмония, назначают антибактериальную терапию (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, левомицетин, фторхинолоны).

При плеврите пневмококковой этиологии антибактериальным препаратом выбора является бензилпенициллин, который вводят внутримышечно по 1000 000-2 000 000 ЕД каждые 4 ч. В случаях гнойного воспаления дозу удваивают. Если заболевание вызвано пеницилинрезистентными штаммами пневмококка, назначают цефалоспорины или карбапенемы (тиенам) или ванкомицин. Из цефалоспоринов применяют цефокситин (мефоксин), цефотетан (кейтен), моксолактам (латамокцеф). Из карбапенемов чаще используют имипенем-циластатин (тиенам). Это также р-лактамный антибиотик с бактерицидным действием.

Лечение стрептококковой этиологии такое же, как пневмококковой. При плевритах стафилококковой этиологии назначают пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины III-IV поколений.

При легионеллезной, микоплазменной и хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролиды - азитромицин (сумамед), кларитромицин (ютацид), спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид). Для лечения больных фибринозным плевритом используют также нестероидные противовоспалительные средства и десенсибилизирующие средства (кальция хлорид, димедрол, супрастин).

Основными методами лечения больных экссудативным плевритом является этиотропная терапия (антимикробное лечение), применение противовоспалительных и десенсибилизирующих средств, эвакуация экссудата, повышение общей реактивности организма, иммунокоррекция, дезинтоксикация, физиотерапевтическая реабилитация, санаторно-курортное лечение.

Антибактериальная терапия экссудативного плеврита основывается на тех же принципах, что и при пневмониях. Теперь в лечении парапневмонического экссудативного плеврита (как и пневмонии) предпочтение отдается современным макролидам. К ним относятся спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин.

Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии лечат по принципам терапии туберкулеза. Этиотропное лечение длится 10-12 месяцев. В острый период назначают противотуберкулезные препараты: изониазид (10 мг / кг в сутки), стрептомицин (1г в сутки), этамбутол (25 мг / кг в сутки). При выраженной интоксикации, подтвержденной патоморфологической картиной (по данным биопсии плевры) массивного поражения с казеозным некрозом, дополнительно назначают рифампицин внутрь (400-600 мг в сутки), а в плевральную полость - изониазид (через день по 6 мл 10% раствора). Через 3 месяца с начала лечения отменяют стрептомицин.

Этиотропное лечение сочетают с патогенетической и десенсибилизирующей терапией. В случае выраженной плевральной боли после эвакуации экссудата назначают электрофорез 5% раствора новокаина, 10% раствора хлорида кальция, 0,2% раствора платифиллина гидротартрата (на курс 10-15 процедур). Целесообразны также ингаляции с антибиотиками и бронходилататорами. С целью предотвращения организации плеврального выпота применяют электрофорез лидазы (64 ЕД каждые 3 дня, 10-15 процедур на курс лечения).

Метод регулярных плевральных пункций (через день) с максимальной эвакуацией экссудата обеспечивает выздоровление с благоприятными анатомическими и функциональными последствиями.

Применение глюкокортикоидов не умаляет срока лечения.

Положительный эффект дают иммуномодуляторы (левамизол, тималин, Т-активин, спленин).

Хирургическое лечение показано:

• при раннем сворачивании и образовании массивного экссудата;
• при застывании серозных или гнойных экссудатов без склонности к расплавлению легких и облитерации плевральной полости;
• при туберкулезе легких, который лечат хирургически.

Оптимальным сроком дооперационного лечения следует считать 5-6 месяцев от начала этиотропной терапии с учетом особенностей течения заболевания у каждого больного. Обычно выполняют плеврэктомию с декортикацией легких или ее резекцию с плеврэктомией и декортикацией.

Длительность лечения зависит от своевременности и адекватности терапии: плеврит можно преодолеть за несколько дней, а можно и за несколько недель. После необходимо отвести время на восстановительный период.

С какими заболеваниями может быть связано

• Геморрагический диатез
• Инфаркт легкого
• и плевры
• Системный васкулит

Лечение плеврита в домашних условиях

Лечение плеврита в домашних условиях возможно, однако медицинский контроль состояния больного обязателен. Помимо приема всех назначенных врачом препаратов и проведения восстановительных процедур больному должны быть созданы соответствующие условия - постельный режим и покой, полноценное питание, витаминотерапия, антибактериальная терапия, симптоматическое и общеукрепляющее лечение.

Какими препаратами лечить плеврит?

Медикаменты для терапии часто включают в себя лекарства, устраняющие причины плеврита - инфекцию или провоцирующие его заболевания.

• - разовая доза от 40 мг до 1 г, суточная - от 150 мг до 8 г; кратность применения - 2-6 раз/сутки
• - по 1-2 мл 50% раствора 2-3 раза в день, максимальная доза - 2 г/сут
• - 3-4 г в сутки
• - внутримышечно по 1000000-2000000 ЕД каждые 4 часа
• - 100 мг в сутки
• - по 0,3 г 2-3 раза в сутки
• - начальная доза по 25 мг 2-3 раза в сутки
• - внутривенно капельно (6 капель в минуту), разведя 5-10 мл 10% раствора в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы
• - внутривенно, 1-2 г препарата растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводят капельно в течение 30 минут
• - вводят как внутривенно, так и внутримышечно каждые 8 часов, средняя суточная доза составляет 2 г (максимальная суточная доза - 12 г)
• - по 250-500 мг 2 раза в сутки внутрь
• - дозировка определяется индивидуально
• - 100 мг 2 раза в сутки
• - внутримышечно по 1-2 г каждые 6-8 ч
• - начальная суточная доза составляет 20-30 мг, поддерживающая суточная доза - 5-10 мг
• - по 600 мг 1 раз/сутки или по 10 мг/кг 2-3 раза в неделю
• - по 3000000-6000000 МЕ 2-3 раза в сутки всередину
• - по 150-300 мг 2 раза в сутки внутрь
• - в первый день назначают однократно внутрь в дозе 500 мг, со 2 по 5-го дня - по 250 мг 1 раз в сутки
• - внутривенно капельно в суточной дозе от 1 г до 4 г в зависимости от тяжести заболевания
• - по 200 мг 2 раза в сутки
• - внутримышечно или внутривенно по 2 г 2 раза в сутки (максимальная суточная доза - 6 г)
• - внутрь однократно, 20-25 мг/кг в сутки

Лечение плеврита народными методами

Лечение плеврита народными средствами может выступать дополнением к традиционным медикаментозным методам терапии.

Компрессы:

• соединить 30 грамм камфорного масла, по 2,5 грамма лавандового и эвкалиптового масел, тщательно перемешать; втирать в область пораженного легкого 2-3 раза в день, сверху накладывать согревающий компресс;
• 2 ст.л. свежих ноготков залить стаканом оливкового масла и оставить в темном месте на две недели (можно готовить впрок и хранить в темной посуде в холодильнике); 2 ст.л. календулового масла соединить в 2 ст.л. горчичного порошка, 6 ст.л. муки, 2 ст.л. липового цвета и 4 ст.л. водки, хорошо перемешать, прогреть 5 минут на водяной бане; мазь нанести на сложенную в несколько раз марлю, наложить на грудь под компрессорную бумагу и теплый шарф; оставить на полчаса.

Отвары внутрь:

• соединить в равных пропорциях траву горца птичьего, листья мать-и-мачехи и цветы бузины черной; 1 ст.л. полученной смеси заварить стаканом крутого кипятка, потомить на водяной бане 15 минут, остудить, процедить; принимать по 1/3 стакана трижды в день;
• соединить в равных пропорциях мяту перечную, корень солодки голой, корень девясила, траву сушеницы болотной, добавить 2 части листьев мать-и-мачухи; 1 ст.л. полученной смеси заварить в стакане крутого кипятка, после остывания процедить и принимать по 1/3 стакана трижды в день до еды.

Лечение плеврита во время беременности

Плеврит относится к тем заболеванием, возникновение которых при беременности легче предотвратить, нежели лечить. Если будущая мама относится к группе риска, необходимо действовать на опережение и лечить основное заболевание, укреплять иммунитет, беречь свой организм от негативных воздействий.

Если же избежать заболевания не удалось, то лечение необходимо проводить под контролем профильного специалиста, осведомленного о положении своей пациентки. Терапия в этом случае будет направлена на облегчение состояния больной, на ликвидацию воспалительного процесса. Препаратами выбора будут растительные компоненты и щадящие синтетические лекарства (возможно, антибиотики местного действия). Самолечение и самопроизвольное изменение дозировки неуместно.

К каким докторам обращаться, если у Вас плеврит

Плевральные листки утолщенные, гиперемированы, с жесткой, иногда зернистой поверхностью (наслоения фибрина). Наблюдается шелушение мезотелия с обнажением волокнистых структур плевры. При благоприятном течении наслоение фибрина рассасывается. Однако чаще происходит его организация с образованием плевральных шварт.

Грудная клетка на стороне поражения отстает в акте дыхания. У большинства пациентов наблюдается сухой кашель, который усиливается при движении. Перкуторно определяется ограничение подвижности нижнего края легких. Решающим диагностическим признаком является выслушивание шума трения плевры, характер которого может быть нежным (крепитация) или грубым, напоминая скрип снега или новой подошвы. Часто больные сами испытывают шум трения плевры. Обычно он прослушивается в боковых и нижних отделах грудной клетки, где экскурсия легких более выражена.

В отличие от мелкопузырчатых хрипов и крепитации, шум трения плевры прослушивается на протяжении всего вдоха и выдоха в виде неравномерных шумов, не меняясь после кашля. Его можно почувствовать ладонью. В то же время мелкопузырчатые хрипы и крепитация определяются на высоте вдоха. При поражении медиастинальной плевры нужно дифференцировать шум трения плевры с шумом трения перикарда. Следует помнить также, что шум трения плевры бывает и при экссудативном перикардите - прослушивается над границей экссудата. Температура тела нормальная или субфебрильная, редко превышает 38 °С. В ходе исследования крови очевиден незначительный лейкоцитоз, умеренно увеличенная СОЭ.

Рентгенологическая картина малохарактерна: наблюдается несколько высшее стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, иногда определяется незначительное затемнение латеральных отделов легочного поля.

Дифференциальную диагностику проводят пациентам с перикардитом (шум трения перикарда , конкордантна элевация сегмента 5Т на ЭКГ ) , мижребрових невралгией и миозитом (локальный характер боли , нет изменений в крови и т.д.). Диференцийно- диагностические трудности возможны при диафрагмальном сухом . В случаях острого живота следует иметь в виду отсутствие усиления боли при глубокой пальпации живота по сравнению с поверхностной пальпацией и выраженного лейкоцитоза , шо характерно для синдрома острого живота.

Лечение других заболеваний на букву - п

Лечение панкреатита

Лечение панкреонекроза

Плеврит относится к наиболее распространенным патологическим состояниям дыхательной системы. Его часто называют болезнью, но это не совсем так. Плеврит легких - не самостоятельное заболевание, а, скорее, симптом. У женщин в 70% случаев плеврит связан со злокачественными новообразованиями в молочной железе или репродуктивной системе. Очень часто процесс развивается у онкологических пациентов на фоне метастазов в легких или плевре.

Своевременные диагностика и лечение плеврита позволяют не допустить опасных осложнений. Диагностика плеврита для профессионального врача не составит труда. Задача пациента - своевременно обратиться за медицинской помощью. Рассмотрим подробнее, какие признаки указывают на развивающийся плеврит и какие существуют формы лечения этого патологического состояния.

Характеристика заболевания и виды плеврита

Плевритом называют воспаление плевры - серозной оболочки, обволакивающей легкие. Плевра имеет вид полупрозрачных листков соединительной ткани. Один из них прилегает к легким, другой выстилает грудную полость изнутри. В пространстве между ними циркулирует жидкость, которая обеспечивает скольжение двух слоев плевры при вдохе и выдохе. Ее количество в норме не превышает 10 мл. При плеврите легких жидкость накапливается в избытке. Это явление носит название плевральный выпот. Такую форму плеврита называют выпотной, или экссудативной. Она встречается наиболее часто. Плеврит может быть и сухим - в этом случае на поверхности плевры откладывается белок фибрин, мембрана утолщается. Однако, как правило, сухой (фибринозный) плеврит - это только первая стадия заболевания, которая предшествует дальнейшему образованию экссудата. Кроме того, при инфицировании плевральной полости экссудат может быть и гнойным.

Как уже говорилось, медицина не относит плеврит к самостоятельным заболеваниям, называя его осложнением других патологических процессов. Плеврит может указывать на заболевания легких или иные болезни, которые не вызывают поражение легочной ткани. По характеру развития этого патологического состояния и цитологическому анализу плевральной жидкости, на ряду с прочими исследованиями, врач способен определить наличие основного заболевания и принять адекватные меры, но и сам по себе плеврит требует лечения. Более того, в активной фазе он способен выходить на первый план в клинической картине. Именно поэтому на практике плеврит часто называют отдельной болезнью органов дыхания.

Итак, в зависимости от состояния плевральной жидкости выделяют:

• гнойный плеврит;
• серозный плеврит;
• серозно-гнойный плеврит.

Гнойная форма является наиболее опасной, поскольку сопровождается интоксикацией всего организма и при отсутствии должного лечения угрожает жизни больного.

Плеврит также может быть:

• острым или хроническим;
• серьезным или умеренным;
• затрагивать обе части грудной клетки или проявляться только с одной стороны;
• развитие нередко провоцирует инфекция, в этом случае его называют инфекционным.

Широк список и неинфекционных причин возникновения плеврита легких:

• заболевания соединительной ткани;
• васкулиты;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• травмы грудной клетки;
• аллергия;
• онкология.

В последнем случае речь может идти не только о непосредственно раке легкого, но и об опухолях желудка, молочной железы, яичников, поджелудочной железы, меланоме и др. При проникновении метастазов в лимфоузлы грудной клетки отток лимфы происходит медленнее, а листки плевры становятся более проницаемыми. Жидкость просачивается в плевральную полость. Возможно закрытие просвета крупного бронха, что понижает давление в плевральной полости, а значит - провоцирует накопление экссудата.

При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) плеврит диагностируют более чем в половине случаев. При аденокарциноме частота метастатических плевритов достигает 47%. При плоскоклеточном раке легкого - 10%. Бронхиоло-альвеолярный рак приводит к плевральному выпоту уже на ранней стадии, и в таком случае плеврит может стать единственным сигналом наличия злокачественной опухоли.

В зависимости от формы различаются клинические проявления плеврита. Однако, как правило, определить плеврит легких не сложно. Гораздо труднее найти истинную причину, которая вызвала воспаление плевры и появление плеврального выпота.

Симптомы плеврита

Основные симптомы плеврита легких - это боль в грудной клетке, особенно при вдохе, кашель, который не приносит облегчения, одышка, чувство сдавленности в грудной клетке. В зависимости от характера воспаления плевры и локализации, эти признаки могут быть явными или почти отсутствовать. При сухом плеврите больной ощущает боль в боку, которая при кашле усиливается, дыхание затрудняется, не исключены слабость, потливость, озноб. Температура остается нормальной или повышается незначительно - не более 37° C.

При экссудативном плеврите слабость и плохое самочувствие более выражены. Жидкость скапливается в плевральной полости, сдавливает легкие, мешает им расправляться. Больной не может полноценно вдохнуть. Раздражение нервных рецепторов во внутренних слоях плевры (в самих легких их практически нет) вызывает симптоматический кашель. В дальнейшем одышка и тяжесть в груди только усиливаются. Кожа становится бледной. Большое скопление жидкости препятствует оттоку крови из шейных вен, они начинают выпирать, что в конце концов становится заметно. Пораженная плевритом часть грудной клетки ограничена в движении.

При гнойном плеврите ко всем вышеизложенным признакам добавляются заметные колебания температуры: до 39–40° вечером и 36,6–37° с утра. Это указывает на необходимость срочного обращения к врачу, поскольку гнойная форма чревата тяжелыми последствиями.

Диагностика плеврита проходит в несколько этапов:

1. Осмотр и опрос больного . Врач выясняет клинические проявления, давность возникновения и уровень самочувствия пациента.
2. Клиническое обследование . Применяются разные методы: аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа), перкуссия (выстукивание специальными инструментами на предмет наличия жидкости), пальпация (ощупывание для определения болезненных участков).
3. Рентгенологическое исследование и КТ . Рентген позволяет визуализировать плеврит, оценить объем жидкости, а в ряде случаев - выявить метастазы в плевре и лимфатических узлах. Компьютерная томография помогает установить степень распространенности более точно.
4. Анализ крови . При воспалительном процессе в организме увеличивается СОЭ, количество лейкоцитов или лимфоцитов. Это исследование необходимо для диагностики инфекционного плеврита.
5. Плевральная пункция . Это забор жидкости из плевральной полости для лабораторного исследования. Процедуру проводят в случае, когда нет угрозы для жизни пациента. Если жидкости скопилось чересчур много, незамедлительно проводят плевроцентез (торакоцентез) - удаление экссудата через прокол с помощью длинной иглы и электрического отсоса, либо устанавливают порт-систему, что является преимущественным решением. Состояние больного улучшается, а часть жидкости отправляют на анализ.

Если по прошествии всех этапов точная картина остается неясной, врач может назначить проведение видеоторакоскопии. В грудную клетку вводят тораскоп - это инструмент с видеокамерой, который позволяет осмотреть пораженные области изнутри. Если речь идет об онкологии - необходимо произвести забор фрагмента опухоли для дальнейшего исследования. После этих манипуляций удается поставить точный диагноз и приступить к лечению.

Лечение состояния

Лечение плеврита легких должно быть комплексным, направленным на ликвидацию болезни, которая стала его причиной. Терапия самого плеврита, как правило, симптоматическая, призванная ускорить рассасывание фибрина, предупредить образование спаек в плевральной полости и жидкостных «сумок», облегчить состояние больного. Первым делом необходимо снять плевральный отек. При высокой температуре больному назначают жаропонижающие, при болях - анальгезирующие НПВС. Все эти действия позволяют стабилизировать состояние больного, нормализовать дыхательную функцию и эффективно провести терапию основного заболевания.

Лечение плеврита в легкой форме возможно в домашних условиях, в сложной - исключительно в стационаре. Оно может включать в себя разные методы и приемы.

1. Торакоцентез . Это процедура, в ходе которой из плевральной полости удаляют скопившуюся жидкость. Назначают при всех случаях выпотного плеврита при отсутствии противопоказаний. Торакоцентез проводят с осторожностью при наличии патологии свертывающей системы крови, повышенном давлении в легочной артерии, обструктивной болезни легких в тяжелой стадии или наличии только одного функционального легкого. Для процедуры применяют местную анестезию. В плевральную полость сбоку от лопатки под контролем УЗИ вводят иглу и производят забор экссудата. Сдавление легочной ткани уменьшается, пациенту становится легче дышать.
2. Зачастую процедуру требуется выполнять повторно, для этого разработаны современные и полностью безопасные интраплевральные порт-системы , обеспечивающие постоянный доступ к плевральной полости как для эвакуации экссудата, так и для ввода лекарственных препаратов, в том числе в рамках химиотерапии.
   Речь идет о системе, состоящей из катетера, который вводят в плевральную полость, и титановой камеры с силиконовой мембраной. Для установки требуется всего два небольших разреза, которые позже зашивают. Порт устанавливают в мягкие ткани грудной стенки, под кожу. В дальнейшем он не причиняет пациенту никаких неудобств. Манипуляция занимает не более часа. Уже на следующий день после установки порта пациент может уйти домой. Когда потребуется вновь эвакуировать экссудат, достаточно проколоть кожу и силиконовую мембрану под ней. Это быстро, безопасно и безболезненно. При внезапно возникшей необходимости и отсутствии доступа к медицинской помощи, при определенном навыке и знании правил проведения процедуры даже родственники в состоянии самостоятельно освободить плевральную полость больного от жидкости посредством порта.
3. Другой вид вмешательства - плевродез . Это операция по искусственному созданию спаек между листками плевры и уничтожению плевральной полости для того, чтобы жидкости негде было скапливаться. Процедуру назначают, как правило, онкологическим больным при неэффективности химиотерапии. Плевральную полость заполняют специальным веществом, которое препятствует вырабатыванию экссудата и обладает противоопухолевым действием - в случае онкологии. Это могут быть иммуномодуляторы (например, интерлейкины), глюкокортикостероиды, противомикробные средства, радиоизотопы и алкилирующие цитостатики (производные оксазафосфорина и бис-?-хлорэтиламина, нитрозомочевины или этилендиамина, препараты платины, алкилсульфонаты, триазины или тетразины), что зависит исключительно от конкретного клинического случая.
4. Если перечисленные выше методы не дали результата, показано удаление плевры и установка шунта . После шунтирования жидкость из плевральной полости переходит в брюшную. Однако эти методы относят к радикальным, способным вызвать серьезные осложнения, поэтому прибегают к ним в последнюю очередь.
5. Медикаментозное лечение . В случае, когда плеврит имеет инфекционную природу или осложнен инфекцией, применяют антибактериальные препараты, выбор которых полностью зависит от вида возбудителя и его чувствительности к конкретному антибиотику. Лекарственными средствами, в зависимости от характера патогенной флоры, могут выступать:

• естественные, синтетические, полусинтетические и комбинированные пенициллины (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, метициллин, оксациллин, нафциллин, тикарциллин, карбпенициллин, «Сультасин», «Оксамп», «Амоксиклав», мезлоциллин, азлоциллин, мециллам);
• цефалоспорины («Мефоксин», «Цефтриаксон», «Кейтен», «Латамокцеф», «Цефпиром», «Цефепим», «Зефтера», «Цефтолозан»);
• фторхинолоны («Микрофлокс», ломефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин, ситафлоксацин, тровафлоксацин);
• карбапенемы («Тиенам», дорипенем, меропенем);
• гликопептиды («Ванкомицин», «Веро-Блеомицин», «Таргоцид», «Вибатив», рамопланин, декапланин);
• макролиды («Сумамед», «Ютацид», «Ровамицин», «Рулид»);
• ансамицины («Рифампицин»);
• аминогликозиды (амикацин, нетилмицин, сизомицин, изепамицин), но они несовместимы с пенициллинами и цефалоспоринами при одновременной терапии;
• линкозамиды (линкомицин, клиндамицин);
• тетрациклины (доксициклин, «Минолексин»);
• амфениколы («Левомицетин»);
• другие синтетические антибактериальные средства (гидроксиметилхиноксалиндиоксид, фосфомицин, диоксидин).

Для лечения воспаления плевры также назначают противовоспалительные и десенсибилизирующие лекарственные средства (электрофорез 5% раствора новокаина, анальгин, димедрол, 10-процентный раствор хлорида кальция, 0,2-процентный раствор платифиллина гидротартрата, индометацин и др.), регуляторы водно-электролитного баланса (физраствор и раствор глюкозы), диуретики («Фуросемид»), электрофорез лидазы (64 ЕД каждые 3 дня, 10–15 процедур на курс лечения). Могут назначить средства для расширения бронхов и сердечные гликозиды, усиливающие сокращение миокарда («Эуфиллин», «Коргликон»). Плеврит легких при онкологии хорошо поддается химиотерапии - после ее проведения отек и симптомы обычно уходят. Медикаментозные средства вводят системно - посредством инъекций либо внутриплеврально через мембранный клапан порт-системы.

По статистике курсы химиотерапии в сочетании с другими методами лечения помогают устранить плеврит примерно у 60% пациентов, чувствительных к химиопрепаратам.

Во время курса лечения пациент должен постоянно находится под наблюдением врача и получать поддерживающую терапию. После окончания курса необходимо провести обследование, а через несколько недель назначить его повторно.

Прогноз заболевания

Запущенные формы плеврита легких могут иметь тяжелые осложнения: возникновение спаек плевры, бронхоплевральных свищей, нарушение кровообращения из-за сдавливания сосудов.

В процессе развития плеврита под давлением жидкости артерии, вены и даже сердце способны сместиться в противоположную сторону, что приводит к росту внутригрудного давления и нарушению притока крови к сердцу. В связи с этим недопущение легочно-сердечной недостаточности - центральная задача всех терапевтических мероприятий при плеврите. При обнаружении смещения больному показан экстренный плевроцентез.

Опасным осложнением является эмпиема - формирование «кармана» с гноем, что в конечном итоге может привести к рубцеванию полости и окончательному замуровыванию легкого. Прорыв гнойного экссудата в легочные ткани грозит летальным исходом. Наконец, плеврит способен вызвать амилоидоз паренхиматозных органов или поражение почек.

Отдельное внимание плевриту уделяют при диагностике его у онкологических больных. Выпот в плевральной полости усугубляет течение рака легкого, увеличивает слабость, дает дополнительную одышку, провоцирует боль. При сдавливании сосудов нарушается вентиляция ткани. С учетом иммунных нарушений это создает благоприятную среду для распространения бактерий и вирусов.

Последствия заболевания и шансы на выздоровления зависят от основного диагноза. У онкологических больных жидкость в плевральной полости обычно скапливается на поздних стадиях рака. Это затрудняет лечение, а прогноз зачастую неблагоприятный. В остальных случаях, если жидкость из плевральной полости вовремя удалили и назначили адекватное лечение, угроза для жизни больного отсутствует. Однако пациенты нуждаются в регулярном наблюдении, чтобы вовремя диагностировать рецидив при его появлении.

Плевриты — одно из распространенных заболеваний системы органов дыхания человека. По данным медицинской статистики, оно встречается у 10% пациентов терапевтических стационаров. Эта болезнь очень часто сопровождает пневмонию (до 95% случаев), туберкулез, заболевания соединительной ткани, а также злокачественные новообразования — частота возникновения плеврита при раке легких, молочной железы, яичников, кроветворной системы достигает 50%. Большое количество причин, вызывающее эту болезнь, а также трудности, возникающие при диагностике заболевания, часто осложняют лечение больного плевритом.

Плеврит легких — что это такое; как лечить заболевание?

В организме здорового человека каждый день образуется 10-15 литров плевральной жидкости. Большая часть этой жидкости всасывается обратно в ткани, а 3-5 мл остается между листками плевры. Это небольшое количество жидкости играет важную роль — оно смазывает плевру при дыхании. Воспаление плевры с образованием на ней налета (фибрина) или избыточного скопления жидкости (экссудата) называют плевритом. Соответственно, в первом случае диагностируют сухой плеврит, а во втором — экссудативный, или выпотной. Сухой плеврит в современной медицинской практике считают начальной стадией выпотного.

Некоторые болезни практически не имеют независимую причину своего появления, а сопровождают другие тяжелые заболевания. К ним относится и плеврит: МКБ 10 (международная классификация болезней) причисляет его к группе симптомов и признаков других заболеваний, связанных с системами дыхания и кровообращения, наряду с асфиксией и задержкой дыхания.

Так как плеврит в большинстве случаев является вторичным заболеванием, то его лечение должно производиться комплексно вместе с устранением основной болезни. В противном случае терапия будет неэффективной и возможны повторные рецидивы.

Виды плеврита и причины заболевания

В медицине плевральный выпот разделяют на два вида — транссудат и экссудат. Это помогает определить причину повышения выпота. Если излишняя жидкость накапливается в результате изменения капиллярного давления крови, то говорят о транссудате; в случае закупорки лимфатических сосудов или увеличения проницаемости сосудов — об экссудате.

Причинами возникновения транссудата могут стать:

1. Сердечная недостаточность и воспаление серозной оболочки сердца (перикардит).
2. Цирроз печени.
3. Заболевания почек, сопровождающиеся отеками.
4. Закупорка мочевыводящих путей.
5. Заболевания щитовидной железы, приводящие к отекам.
6. Медицинские манипуляции в брюшной и грудной полости: очищение крови от токсинов (перитонеальный диализ через катетер), операции на сердце; операции по пересадке костного мозга.
7. Низкий уровень альбумина в крови.
8. Тромбы в легочной артерии, закупорка верхней полой вены.

По степени локализации поражения различают диффузный (общий) и осумкованный плеврит. В последнем случае скопление жидкости происходит в локальных участках, между спайками плевры. Спаечные изолированные полости возникают в результате длительного воспалительного процесса в плевральной области.

Плеврит легких: симптомы и лечение

Сухой плеврит легких: симптомы

Симптомами сухого плеврита являются следующие проявления:

• боль в грудной клетке (в области плеча или под ребрами), усиливающаяся при кашле, дыхании, икоте, отрыжке, глотании и при брюшном дыхании;
• короткий сухой кашель;
• температура до 38 градусов (часто на уровне нормального значения);
• общая слабость, плохой аппетит, ночные ознобы;
• сильная икота, которая проходит через 1-2 дня после перехода болезни в экссудативную стадию;
• одышка.

Болезненные ощущения возникают периодически, из-за трения плевральных листков. Они могут проходить в течение 3 дней, но это не говорит о том, что воспалительный процесс закончился. В период затухания воспаления ткань плевры покрывается фибрином, в результате чего снижается ее чувствительность, а также уменьшается трение из-за накопления экссудата. Сухой плеврит может спонтанно пройти в течение нескольких дней.

Экссудативный плеврит: симптомы

Симптоматика экссудативного плеврита зависит от проявлений основного заболевания. У многих заболевших на ранней стадии плеврит остается незамеченным и развивается постепенно. Наиболее частыми жалобами являются кашель, ощущение тяжести в груди и одышка, которые возрастают по мере накопления жидкости в плевральной полости. Но прямой взаимосвязи между ними может и не наблюдаться. У людей с тяжелыми заболеваниями сердца и легких даже небольшое количество выпота приводит к серьезной одышке.

В положении лежа на боку жидкость не давит на легкое и сердце, поэтому болевые ощущения и одышка уменьшаются. Некоторые больные чувствуют переливание жидкости в пораженной части грудной клетки.

В развитии болезни выделяют 3 стадии:

1. Накопление выпота.
2. Стабилизация.
3. Обратное всасывание экссудата. Жидкость может полностью рассосаться в течение 2-4 недель.

Плеврит может появляться и развиваться практически бессимптомно, человек продолжает заниматься ежедневными делами, и только нарастающая общая слабость заставляет его обратиться к врачу.

Острые плевриты: причины; клинические проявления; лечение осложнения

Острый плеврит сопровождается:

• высокой температурой;
• мучительными приступами кашля в течение длительного времени;
• сильной лихорадкой, которая может продолжаться несколько месяцев;
• острой болью;
• сильной слабостью и снижением массы тела. Больной стремится лечь на тот бок, где воспаление прогрессирует.

Тяжелые случаи плеврита характеризуются следующими осложнениями:

• смещение органов, находящихся между правой и левой плевральными полостями;
• выраженная интоксикация организма;
• острая легочная недостаточность (тяжелая одышка);
• сердечно-сосудистая недостаточность (цианоз, учащенный пульс, падение артериального давления).

Комплексное лечение острого плеврита проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Острое течение болезни характерно при заболевании пневмонией и при туберкулезном плеврите. Гнойные плевриты могут привести к образованию свищей и истечению экссудата в соседние органы. Гнойные плевриты часто являются последствием бактериальной пневмонии, возбудителями которой могут быть пневмококк, золотистый стафилококк, синегнойная и кишечная палочка, клебсиелла. В случае быстрого накопления плевральной жидкости после ее принудительной эвакуации возможно присутствие опухоли в плевральной полости.

Часто после перенесенного заболевания развивается спаечный процесс, препятствующий нормальной работе легких, а также необратимое замещение ткани плевры на фиброзную, ее утолщение, деформация и ограничение подвижности грудной клетки.

Диагностика плеврита

Для диагностики заболевания проводят следующие обследования:

1. Общий и биохимический анализы крови. В результатах анализов наблюдается увеличение СОЭ, количества нейтрофилов и лейкоцитов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина.
2. Рентгенологическое исследование в двух проекциях.
3. Ультразвуковое исследование, позволяющее определить количество жидкости в плевральной полости и фибриновые отложения.
4. Компьютерную томографию легких.
5. Торакоцентез — введение полых игл в грудную клетку с целью исследования экссудата.

Так как специфическая симптоматика заболевания очень скудна, плеврит часто приходится дифференцировать с другими острыми патологиями брюшной полости (аппендицит, холецистит), с межреберной невралгией, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, стенокардией, инфарктом миокарда, перикардитом. Наиболее верным симптомом является болевой синдром при дыхательных движениях.

Лечение заболевания

Тактика лечения плеврита связана в первую очередь с устранением основного заболевания:

• Антибактериальная терапия с учетом возбудителя болезни и его чувствительностью к антибиотикам.
• Дезинтоксикационная терапия при гнойном плеврите (капельницы с изотоническими растворами солей, глюкозой, применение мочегонных средств).
• Коррекция белкового обмена при тяжелых случаях плеврита (внутривенное введение альбумина, плазмы, гормонов).
• Противовоспалительное лечение нестероидными препаратами (найз, мовализ, вольтарен, диклофенак).
• Применение анальгетиков и противокашлевых лекарств.
• Местное лечение : удаление гноя, очистка, введение антибиотиков и уменьшение сращений плевральной полости с помощью фибринолитических средств. Эти процедуры проводятся путем введения игл, дренажных трубок и торакаров в грудную клетку. При необходимости производят хирургическое удаление очага инфекции.

В остром периоде заболевания показан постельный режим.

Плеврит легких: симптомы и лечение у пожилых людей

Плевриты встречаются чаще всего у мужчин среднего и пожилого возраста на фоне развивающейся инфекционной пневмонии. Связано это с падением общей сопротивляемости организма и наличием множества сопутствующих болезней. Особенно подвержены заболеванию лежачие больные, у которых неблагоприятным фактором является образование застойных процессов и отеков ввиду малоподвижного образа жизни, а также нарушение обменных функций.

Плеврит у пожилых людей чаще всего протекает в вялой форме и трудно диагностируется, так как болезнь «маскируется» симптомами других заболеваний. Симптоматическая картина в большинстве случаев такая же, но некоторых проявлений может и не быть (у пациентов с болезнью Альцгеймера отсутствует кашель; уровень лейкоцитов в крови может не повышаться).

При остром и тяжелом течении болезни характер мокрот несколько иной — они зеленого цвета, с прожилками крови. Острое заболевание имеет неблагоприятный прогноз — до 50% случаев летальных исходов. Осложнения заболевания проявляются в острой легочной и сердечной недостаточности.

Лечение таких больных продолжительнее, а болезнь часто переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами.

Так как плеврит является следствием не только легочных заболеваний, но и многих других, то его профилактика должна быть направлена на общее укрепление и оздоровление организма, предупреждение и своевременное лечение туберкулеза, панкреатита, ревматизма, заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы, а также травм грудной клетки.