Протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти. Протезирование после резекции половины нижней челюсти. Протезирование при лечении приобретенных дефектов

08.08.2023 | Успех

Резекцию альвеолярного отростка или части (альвеолэктомию) производят при удалении доброкачественных опухолей - эпулидов, одонтом, экзостозов и других костных новообразований или при подготовке полости рта к зубопротезированию.

В последнем случае частичная резекция альвеолярного отростка (части) имеет целью сглаживание выступающих участков кости одновременно с удалением корней зубов, чтобы получить ровную поверхность для опоры съемного зубного протеза. При этом удаляют обнаруженные околокорневые гранулемы и кисты.

На подлежащем вмешательству участке альвеолярного края проводят горизонтальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости, на 3 - 4 мм отступя от десневого края (вверх - на верхней челюсти, вниз - на нижней), по наружной поверхности, со стороны преддверия рта и изнутри - со стороны полости рта. От концов горизонтального разреза со стороны преддверия рта проводят два вертикальных разреза (или несколько под углом) вверх, длиной 1,5 - 2 см, образуя П-образный или трапециевидный лоскут.

С небной стороны делают такие же разрезы, но длиной лишь 3 - 4 см. Слизисто-надкостничные лоскуты с обеих сторон отслаивают, а оставшийся по гребню альвеолярного отростка (части) лоскут десны в виде полоски удаляют, если в этом участке нет подлежащих удалению зубов или их корней. В последнем случае сначала удаляют разрушенные (или расшатанные) зубы и корни, а затем отделяют от них и удаляют остатки слизистой оболочки десны, оказавшиеся вне сформированных слизисто-надкостничных лоскутов.

Выступающие края альвеол скусывают костными щипцами, одновременно удаляют обнаруженные околокорневые гранулемы и кисты. Острым желобоватым долотом и костными ложками поверхность альвеолярного края сглаживают и ему окончательно придают удобную для опоры протеза форму. У основания наружного лоскута для большего его смещения надсекают горизонтальным разрезом надкостницу, оба лоскута укладывают на место и накладывают узловатые швы (кетгутом, шелком или капроновой нитью).

Лоскуты должны плотно облегать альвеолярный отросток (часть), поэтому, если на наружном лоскуте образуются складки, следует экономно иссечь избыток слизистой оболочки у края этого лоскута, избегая уплощения свода преддверия рта.

«Клиническая оперативная
челюстно-лицевая хирургия», Н.М. Александров

Смотрите также:

В стоматологии по мере усовершенствования ее методик и появления новых технологий лечения, растет число решаемых проблем полости рта.

Но некоторые из них, к примеру, атрофия альвеолярного отростка, занимают особое место, когда предупредить развитие или остановить на начальном этапе патологическое состояние намного легче, чем его лечить.

Определение

Альвеолярный отросток – одна из анатомических составляющих верхней челюсти, к которой крепятся зубы. Данное образование, но уже на нижней челюсти, именуется как альвеолярная часть.

Идентифицируют саму альвеолярную кость с остеонами, поддерживающими связь с компонентами из губчатого плотного вещества.

Отросток снаружи выстлан тонким слоем из кортикальных клеток. В своем строении он имеет следующие составляющие:

губную или щечную стенку (наружная);
язычную стенку (внутренняя).

На верхней челюсти все стенки соединяются сзади третьей постоянной единицы, а на нижней они переходят в челюстную ветвь. В промежутке между ними находятся альвеолы (лунки), в которых расположены зубы.

Его длина у людей среднего возраста в норме колеблется в пределах от 48,5 мм до 62 мм (в среднем эта величина составляет 56 мм). Толщина также имеет разные показатели, и варьирует от 7,0 мм до 13,4 мм.

Причем, на обеих челюстях высота всех отростков увеличивается от резца к клыку, и наоборот, наблюдается его уменьшение от первого премоляра.

С возрастом отмечается уменьшение размеров отростка, и как следствие – ухудшение устойчивости жевательных элементов.

В норме их развитие идет параллельно процессу взросления человека, и напрямую зависит от наличия зубов.

Важно! Отростки, формирующиеся сразу после появления зубов, перестают существовать с их потерей.

Следом за утратой зуба начинаются необратимые изменения кости. Она постепенно теряет свои свойства - размягчается, превращается в студенистую массу, уменьшается в размере и доходит до краев челюсти.

Причины развития патологии

В молодом возрасте и при отсутствии воспалительных процессов все клетки костной ткани находятся в работе. За счет их разрушающей и регенерирующей способности, кость имеет возможность полностью обновляться.

Этот процесс медленный, и целиком замена клеток происходит раз в 10 лет. С возрастом разрушительная способность клеток начинает доминировать над регенерирующей, и к 40 годам костная атрофия – обычное в стоматологии явление.

Развитию патологии также способствуют и другие причины, которые принято условно разделять на две группы - не воспалительные и воспалительные факторы.

К первой группе относятся следующие состояния:

остеопороз;
пародонтоз;
дисфункция паращитовидной и щитовидной железы;
изменение работы яичников у женщин;
сильная физическая травма челюсти;
неравномерное распределение нагрузки на зубы;
новообразование в окружающих тканях или на соседних костях лица;
врожденные анатомические дефекты зубочелюстной системы;
протезирование, если он выполнено с опозданием или протез был подобран неправильно.

Ко второй группе относят воспалительные заболевания полости рта и зубов:

кариес, поразивший шеечную область;
пародонтит;
гингивит.

Важно! Стоматологами отмечается, что дегенерация отростков может развиваться и на фоне других патологий, приводящих к вынужденной экстракции.

В видео представлен механизм развития атрофии альвеолярного отростка.

Степени выраженности

По степени выраженности атрофии, патологический процесс принято разделять на 3 стадии:

Легкая. На данной стадии параметры гребня сохраняются в пределах нормы, на нем еще присутствует плотная неизмененная слизистая, четко визуализируются бугры. На первой стадии атрофии можно успешно провести протезирование, вживленный имплантат будет иметь хорошую устойчивость.
Среднетяжелая. Слизистая сильно истощена, уменьшилось в диаметре и глубине ложе, менее выражены бугры. На данном этапе патологии перед протезированием следует провести подготовительные мероприятия.
Резкая (полная). Челюсть сильно уменьшается в размере и изменяется ее структура (становится неравномерной), не визуализируются бугры, наблюдается сдвигание зубных рядов и повреждение смежных здоровых единиц.

Важно! Атрофический процесс протекает с разной скоростью. У одних людей состояние может развиваться годами, у других – очень быстро.

Патология на верхней челюсти приводит к формированию плоского неба, а на нижней – к выпиранию подбородка.

Классификация

После потери зуба (независимо от причины) наблюдаются уменьшение челюсти, изменение силы давления на кость жевательных элементов, недостаточное поступление крови и питательных элементов, образование межзубных карманов, ухудшение трофики тканей и оголение зубной шейки.

Для разработки тактики лечения стоматологу важно понимать степень дегенерации костных тканей ложа и состояние самого отростка.

На основании этих характеристик создано несколько классификаций атрофии альвеоляра. Между собой они имеют небольшие расхождения, но в основе каждой положена степень выраженности отростка по мере развития патологии.

По Шредеру-Курляндскому

Согласно данной классификации, существуют 3 степени патологии:

Легкая . На отростке еще хорошо сохранена анатомическая структура слизистой, не изменилась и его высота. При данном состоянии удачно пройдет протезирование, а имплантат не потеряет своей устойчивости.
Средняя . Наблюдается истончение слизистой оболочки, снижение диаметра ложа. Выполнить качественно протезирование без принятия соответствующих мер, невозможно.
Полная (тяжелая). Контуры челюстей сильно сглажены, а самого отростка практически нет.

По Кеплеру

Слабовыраженная (или благоприятная степень). При разной степени дисплазии слизистой, на фоне начавшегося уменьшения плотности и снижения функциональности тканей, отросток альвеолы выражен достаточно хорошо.
Протезирование будет иметь хороший и устойчивый результат, а сама процедура пройдет быстро и без осложнений.
Выраженная . Отросток уменьшается в длине и диаметре, слизистая очень тонкая.
Непропорциональная гипоплазия двух видов. В первом случае патология наиболее выражена у резцов, и меньше у моляров. Во втором - изменения наиболее выражены у моляров, и едва заметны у резцов.

По Оксману

Оксман развитие патологии разделил на четыре стадии. У него дополнительно вводится различие дегенерационного процесса по челюстям:

Изменения отростка на верхней челюсти практически невидны, а на нижней - гипоплазия ложа выражена значительно.
Названные изменения отмечаются также на обеих челюстях, но, наоборот.
Дистрофический процесс идет на челюстях равномерно.
Деструктивные изменения неравномерны.

Методы лечения

Лечение атрофии альвеоляра направлено на увеличение его диаметра и высоты за счет проведения нескольких хирургических манипуляций.

Коррекция альвеолярного отростка

Выполняется при незначительных изменениях отростка, которые возникли после оперативного вмешательства, удаления опухоли или остеомиелита.

Восстановление прежнего объема костных тканей необходимо как для получения хорошей поддержки протезу, так и для улучшения эстетики.

Коррекция проходит при помощи нескольких методик альвеолопластики.

К таковым относятся:

Манипуляция «внакладку». При такой операции делается накладка имплантата по длине гребня отростка. Технология восстановления проводится в случае, если высота альвеоляра немного меньше нормы, или присутствуют в кости бугры, новообразования и излишки.
Остеотомия и транспозиция одной из стенок кости. В ходе операции надламывается стенка, полость заполняется специальной композитной массой, накладываются швы, ускоряющие процесс регенерации.
Хирургическая манипуляция, проводимые внутри кости. Проводится только после вертикальной остеотомии.

По завершению пластики пациент первые 5-7 дней должен носить повязку, после, она заменяется каппами, и только через 6-8 месяцев, в сформировавшийся правильно отросток, разрешается размещать имплантат.

Коррекция альвеоляра включает и процедуру его наращивания (аугментация). Манипуляция необходима для увеличения его объема. Она обычно проводится перед вживлением имплантатов.

В качестве материала для аугментации могут использоваться:

взятая у самого пациента костная ткань (обычно из зоны роста третьего моляра);
кость, взятая у донора;
животный трансплантат (используются костная ткань коровы);
искусственно выращенный материал.

Любой из видов биоматериала фиксируется на небольшие титановые винты. Все рассмотренные манипуляции выполняются под анестезией, поскольку достаточно болезненные.

Перемещение нижнелуночного нерва

Проводится в случае, если деструкция выявлена только на нижней челюсти , и высота края кости расположена ниже от нижнелуночного нерва на 1,0 см и более. В такой ситуации проводится транспозиция (перемещение) вниз данного нерва.

Манипуляция проходит под общей анестезией, т.к. для успешности перемещения важно, чтобы пациент пребывал неподвижно. Иначе, если будут совершаться даже незначительные произвольные движения, случайно может быть поврежден или деформирован нерв, а в самих нервных волокнах возникнуть воспаление.

После введения анестетика, хирург, основываясь на данные объемной компьютерной томографии, специальным аппаратом вдоль линии прилегания нерва разрезает ткани.

Через него при помощи специального инструмента меняется месторасположение нерва путем его смещения в сторону. Подобная манипуляция освобождает место для размещения и закрепления протезной конструкции.

От нее нервы отгораживаются тонкой мембраной из коллагена, а наружная область наполняется костным материалом.

Важно! Обычно, описанная выше процедура, проводится непосредственно перед установкой имплантата.

Посадка трансплантата

Выполняется при выраженной атрофии или запущенном состоянии. Трансплантат может быть аутопластическим, аллопластическим или экспластическим.

Последний из трех вариантов используется чаще всего. В ходе операции из интактного материала в периостат ставится каркас, из которого выводятся штифты для насадки съемной протезной конструкции.

Для увеличения высоты гребня могут быть использованы материалы из акриловых смол или трупный хрящ.

Гингиво-остеопластика

Операция эффективна при тяжелой (полной) атрофии отростков. Процедура проводится под наркозом и подразумевает наращивание отростка натуральным или искусственным материалом в виде клеток кости.

Хирург разрезает слизистую и надкостницу по краю десны и вершинам десенных сосочков, отслаивает лоскут ткани, удаляет эпителий, патологические грануляции и конкременты.

Далее из края костной полости берутся небольшие кусочки, которые используются для изготовления пластичного материала. Альвеолярный участок заполняется пастой, представляющей смесь из стерильного ксенопластика и маленьких фрагментов аутокости.

Лоскут возвращается на свое место и фиксируется с языковой стороны полиамидными швами. Затем на оперированную область накладывается повязка с лечебной пастой, ускоряющей процесс заживления.

Важно! При тяжелой степени атрофии гингиво-остеопластика показывает положительный результат в 90% всех случаев.

Способов восстановить альвеолярный отросток очень мало, и в любом случае требуется хирургическое вмешательство. Каждый из четырех способов требует продолжительного периода реабилитации и строгого контроля со стороны врача.

В видео представлен один из способов лечения атрофированной боковой нижнечелюстной области.

Цена

Стоимость лечения напрямую зависит от степени выраженности патологии, обширности дефекта. Так:

коррекция альвеолярного отростка 1-2 зубов обойдется примерно в 1400 р.;
перемещение нижнелуночного нерва стоит от 2 тыс. р.;
посадка трансплантата — от 3500 р.;
гингиво-остеопластика — от 4 тыс. р.

Приведенные цены являются примерными. Они могут меняться в зависимости от ценовой политики стоматологической клиники, себестоимости используемых препаратов и материалов.

Отдельно придется заплатить за консультацию специалиста, проведение диагностических мероприятий, постановку наркоза.

У 80 % больных, пользующихся зубными протезами, нет хорошей опоры для их фиксации в полости рта.
Задача хирургической подготовки полости рта к протезированию - создание надежной опорной структуры из костных и мягких тканей для последующего изготовления и оптимального функционирования зубных протезов.

Причины отсутствия опоры для фиксации протезов в полости рта:
1. Атрофия альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов.
2. Травма при удалении зуба и частая потеря одной из стенок альвеолы.
3. Прогрессирование атрофии в связи с системными заболеваниями и инволютивными процессами (остеопороз костей в климактерическом и постклимактерическом периодах).
4. Прогрессирование атрофии вследствие ношения протезов, особенно при их плохой фиксации.
5. Атрофия альвеолярного отростка при заболеваниях маргинального периодонта.
6. Диспропорция альвеолярных отростков при атрофических процессах челюстей.
7. Индивидуальные анатомические особенности челюстей (выраженность торуса, аномалии прикуса).
8. Снижение сводов преддверия полости рта, выраженности уздечек губ и языка, слизистых и мышечных тяжей вследствие атрофии альвеолярных отростков.
9. Рубцовые изменения слизистой после удаления зубов, ношения протезов, травм и операций.

Подготовка больного к предпротезной хирургии полости рта.
1. Направление от врача-ортопеда.
2. Психологическая готовность больного пользоваться протезами, особенно съемными, а также к хирургическим вмешательствам по этому поводу.
3. Проведение общего обследования и определение отсутствия общих противопоказаний к оперативным вмешательствам.
4. Тщательное обследование полости рта (оценка изменений мягких тканей и костных образований, препятствующих протезированию).
5. Оценка моделей челюстей и рентгенологическое обследование

Выделяют:
. Операции на костных тканях челюстей.
. Операции на мягких тканях (слизистая полости рта, мышечные пучки, надкостница)
. Операции на периферических ветвях тройничного нерва.
. Поднятие дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), носа.

Операции на костных тканях челюстей.
1. Альвеолопластика.
Показания: Обнаружение деформации альвеолярного отростка во время обработки послеоперационной раны после удаления одного или нескольких зубов.
Техника операции:
1. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута для обнажения пораженного участка кости.
2. Устранение деформации по наружной, внутренней поверхности альвеолярной дуги при помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы.
3. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, наложение
швов.

2. Внутриперегородочная альвеолопластика.
Показания: Выступающая межальвеолярная перегородка, смещение латеральной пластинки альвеолярного отростка, обнаруженные во время операции удаления зуба.
Техника операции. Производится удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки и репозиция латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти сильным давлением пальца.

3. Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеоляр-ного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти.
Показания: Бугристость кости, препятствующая нормальному протезированию, которая обусловлена выступами кости, а также излишком, гипертрофией покрывающих его мягких тканей.
Техника операции.
1. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток или альвеолярную часть челюсти.
2. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами.
3. При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловатыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити.
При операции на верхней челюсти надо учитывать границы верхнечелюстного синуса во избежание повреждения ее дна. На нижней челюсти - следует обратить внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок.

4. Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях.
Показания: наличие выраженных экзостозов в области верхней и нижней челюстей, способствующих балансировке протезов и травматизации слизистой.
Техника операции.
1. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной, или трапециевидной формы.
2. Обнажают каждый участок деформированной кости.
3. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка. Сглаживают поверхность кости бором, фрезой.
4. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатым или непрерывным швом.

5. Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, аль-веолярной части нижней челюсти
Показания: Избыток тканей, деформации кости, отсутствие места для зубов-антагонистов.
Техника операции:
1. На моделях определяют необходимый объем резекции кости.
2. Оценивают рентгенологически расположение носовой, верхнечелюстной полостей во избежание их повреждений при операции.
3. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге, затем дополнительно делают вертикальные разрезы, отсепаровывая углообразный или трапециевидный лоскуты.
4. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами, позволяющими сгладить поверхность кости. В соответствии с необходимыми для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг оперируемому участку придают нужную форму.
5. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения.

6. Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба.
Показания: экзостозы торуса - небного валика, деформирующие небный свод.
Техника операции.
1. Проводят разрезы по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45 градусов в переднем и дистальном концах.
2. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа.
Костный выступ удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой.
3. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани.
4. Иссекают избыток мягких тканей и на рану без натяжения ее краев накладывают узловатые швы.

7. Уменьшение и удаление челюстно-подъязычной линии.
Показания:
. острый гребень челюстно-подъязычной линии,
. изъязвление тонкой слизистой оболочки, покрывающей гребень челюстно-подъязычной линии,
. препятствие при фиксации ортопедической конструкции в связи с прикрепляющимися в этой области мышечными волокнами.
Техника операции:
1. Проводят линейные разрезы по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей производят так, чтобы не повредить язычный нерв.
2. Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или острой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным надшпилем снимают выступающую часть гребня, сглаживают кость.
3. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловатыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

8.Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа.
Показания: Наличие выступающего подбородочного бугорка или выступа, являющегося препятствием для адекватной фиксации зубного протеза при атрофии нижней челюсти.
Техника операции:
1. Проводят разрез по альвеолярной дуге на уровне резцов.
2. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают подбородочно-язычную мышцу, и обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости.
3. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.

9. Удаление нижнечелюстного валика.
Показания: Наличие выступающих валиков на нижней челюсти, располагающихся на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. Чаще увеличены торусы с обеих сторон.
Техника операции:
1. Проводится разрез по гребню альвеолярной части длиной 1-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров.
2. Осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонкие.
3. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка.
4. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат.
5. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.
6. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника на 12-24 часов.

10. Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах.
Показания: профилактика атрофии челюстей и сохранение оптимальных условий для протезирования
Техника операции:
. Проводится тщательное клинико-рентгенологическое обследование, хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм.
. При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию.
. Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо.

11. Операция создания высокой и широкой альвеолярной дуги.
Показания:
. достаточная высота и недостаточная ширина альвеолярной дуги,
. наличие острого края в области альвеолярной дуги,
. полное отсутствие дуги до основания челюсти вследствие значительной резорбции последней.
Чаще используют костную пластику аутокостью или гребешком подвздошной кости, а также гидроксилаппатитом и комбинируют их.

12. Наращивание нижней челюсти.

Использование трансплантата из ауторебра.
Техника операции.
1. Заготавливается два фрагмента ауторебра длиной по 15 см.
2. Один укладывают на поверхность кости с придачей ему формы зубной дуги; другой измельчают и обкладывают его частицами первый.
3. Трансплантат фиксируют к основанию челюсти окружающими швами проволокой.
Недостатки метода: достаточно сложен, не всегда адекватен возрасту пациента, рассчитан на длительное время - от 3-5 месяцев до функционального протезирования.

Использование гидроксилапатита.
Техника операции:
1. Проводят симметричные разрезы слизистой оболочке на дуге соответственно клыку или первому премоляру до кости.
2. Создают поднадкостничный тоннель до ветви челюсти, который заполняют гидроксилаппатитом в том количестве, чтобы были желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной части и дуги.
3. Раны зашивают узловатыми швами.
4. Для сохранения формы альвеолярной части и формирования преддверия полости рта рекомендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8-10 дней).

13. Наращивание верхней челюсти
Показания: большая атрофия кости и отсутствие адекватной формы небного свода.
При операции можно использовать трансплантат из ауторебра.
Более проста и эффективна операция наращивания верхней челюсти при помощи гидроксилапатита.

14. Хирургия альвеолярных сегментов.
Производится операция: остеотомия сегмента с перемещением его в нужном направлении.
Показания: нехватка места для зубов-антагонистов.
Техника операции:
План операции составляется на основании анализа клинических, рентгенологических данных и моделей челюстей.
1. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы, производят остеотомию зубочелюстного сегмента, устанавливают его в нужное положение и фиксируют костными швами.
2. Свободное пространство заполняют гидроксиаппатитом.
3. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

Операции на мягких тканях полости рта.
1.Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти.
Техника операции:
1. Производят эллипсообразные сходящиеся разрезы, окаймляющие патологический участок.
2. Мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения.
3. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.

2. Уменьшение тканей ретромолярной области.
В ретромолярной области избыток тканей обычно связан с ее гипертрофией.
Техника операции:
1. Производят элипсообразные разрезы.
2. Истончают ткани по краям дефекта.
3. Рану ушивают узловатыми или непрерывными швами.

3. Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба.
Избыток ткани в дистальной части небного свода обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании.
Техника операции:
1. Избыток мягких тканей иссекается острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой и подслизистого слоя.
2. Края раны сближают, накладывают швы.
3. На раневую поверхность надевают защитную пластинку.
Осложнения: рекомендуется неглубокое иссечение тканей, так как возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения.

4. Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги.
При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом.

5. Удаление избытка воспалительно-измененной ткани.
. Избыток воспалительно-измененной ткани образуются при ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности.
. Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном.
. При значительных размерах участка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом.

6. Операции при укороченной уздечке языка.
Для удлинения уздечки языка проводят срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью. При операции необходимо помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.
При значительном укорочении уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки.

7. Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение рубцовых мышечных тяжей преддверия рта.
При укороченной уздечке верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов.
Методы операций:
 Иссечение уздечки - при прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основанием. Слизистая оболочка подшивается к периосту, желательно на всю глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей.
 Пластика встречными треугольными лоскутами используется для удлинения уздечки губы.

8. Пластика преддверия полости рта с использованием транс-плантатов.
Показания:
. недостаточная глубина преддверия полости рта для адекватной фиксации зубного протеза;
. недостаток слизистой оболочки на верхней губе;
. если проведение пластики подслизистой тканью может привести к укорочению губы.

Техника операции:
1. Производится разрез в области преддверия полости рта, отсепаровывается слизисто-надкостничный лоскут.
2. В сформированную рану помещают свободный расщепленный кожный трансплантат.
3. Для создания условий приживления трансплантата используются шины или ранее изготовленные протезы.

Другие операции

1.Перемещение нижнеальвеолярного нерва.
Показания:
. значительная атрофия альвеолярной части нижней челюсти, когда сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, находится в области зубной дуги;
. недостаток места для введения имплантата.

Техника операции:
1. Проводят разрез длиной 4 см по альвеолярной дуге, а иногда в переднем отделе - вертикальный.
2. Откидывают углообразной формы слизисто-надкостничный лоскут. Отсепаровывают сосудисто-нервный пучок.
3. При удалении кости в вертикальном направлении нерв смещают вниз и укладывают в созданную борозду.
4. Нерв прикрывают удаленной кортикальной пластинкой кости или биоматериалами.

2. Увеличение высоты альвеолярного отростка в области проекции
нижней стенки верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), дна носа.
Показания: использование имплантатов при незначительной высоте альвеолярного отростка в области проекции нижней стенки верхнечелюстной пазухи, дна носа.

Техника операции:
1. Производится разрез по переходной складке в области верхней челюсти.
2. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут в области клыковой ямки. Производится остеотомия передней стенки пазухи.
3. Отслаивается слизистая оболочка пазухи в области нижней стенки.
4. Между отслоенной слизистой оболочкой и нижней стенкой пазухи вводится препарат, способствующий формированию костной ткани (гидроксиапатит, мембраны, аутокость).
5. Рана ушивается.

Непосредственное протезирование осуществляется по методике И.М. Оксмана в три приема (рис. 176).

Вначале по оттиску и модели готовят фиксирующую часть протеза из пластмассы с кламмерами на опорные зубы. Вместе с пластинкой получают оттиск, снимают вспомогательный оттиск, отливают модели и гипсуют их в окклюдатор. На модели отмечают границы резекции. На стороне опухоли срезают зубы вместе с альвеолярным отростком вплоть до верхушечного базиса. Крайний зуб срезают только до уровня шейки, чтобы впоследствии закрыть кость в этом месте лоскутом слизистой оболочки. Освежают край фиксирующей части, укладывают воск на место удаленного гипса и расставляют зубы в контакте с антагонистами. Моделируют полбазиса, причем десну в области премоляров и моляров оформляют в виде валика. Заменяют воск на пластмассу. Протез обрабатывают, шлифуют и полируют. Накладывают на операционну ю рану.
После эпителизации раневой поверхности изготавливают обтурирующую часть. С небной части протеза снимают слой на толщину 0,5-1,0 мм. Протирают ватой, смоченной в мономере, и покрывают слоем быстротвердеющей пластмассы, создавая из пластмассового теста валик по краям протеза для получения отпечатка краев послеоперационной полости. Через 1 мин. протез вынимают из полости рта, а после окончательного отвердевания пластмассы обрабатывают И полируют. Наложенный на челюсть протез периодически осматривают и корректиру ют.
Через 3-6 мес. приступают к отдаленному протезированию. Конструкцию протеза не меняют, но усиливают его фиксацию с целью уменьшения опрокидывания, а обтурирующую часть делают пустотелой.
Известно несколько приемов уменьшения веса протезов.
По одному из них восковую композицию гипсуют в кювету зубами вниз. Удалив воск укладывают пластмассу тонким слоем по дну и стенкам полости, заполняя большую часть полости влажным песком, который также закрывают слоем пластмассы. После полимеризации просверливают два противостоящих отверстия и струей воды под давлением вымывают песок. Высушив протез, отверстия закрывают пластмассой.

3. Я. Збарж предлагает дефект верхней челюсти выстилать воском и заменять последний на пластмассу после гипсовки модели в кювету. Углубление, соответствующее дефекту, покрывают в виде крышки пластинкой воска, который также заменяют на пластмассу. "Крышку" соединяют с протезом быстротвердеющей пластмассой.
Э. Я. Варес рекомендует с помощью бюгельного воска изготовить две тонкие заготовки, обеспечивающие при их соединении друг с другом быстротвердеющей пластмассой об- турирующую часть протеза.

Общие принципы создания непосредственных протезов после резекции различных участков челюстей по методике И. М. Оксмана заключаются в следующем:
1) полугение гипсовых моделей гелюстей;
2) создание опорных элементов, в качестве которых используют коронки. Если больного предполагается подвергнуть лучевой терапии, металлические коронки на время курса не используются;
3) после проверки коронок в полости рта снимают оттиск вместе с коронками, по которому получают гипсовую модель челюсти. На нее переходят коронки;
4) создание фиксирующей гасти протеза с кламмерами на опорные зубы. Основным правилом является шинирование оставшихся зубов, даже при здоровом пародонте. С учетом этого готовят кламмеры. Моделируют фиксирующую часть из воска и заменяют его пластмассой;
5) полугение основного оттиска с челюсти, на которой располагается предварительно проверенная фиксирующая пластинка. С противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск;
6) полугение гипсовых моделей гелюстей и гипсование их в ар-тику лятор;
7) создание резекционной гасти протеза. На гипсовой модели челюсти удаляют зубы, альвеолярные части и другие отделы челюсти по плану, намеченному хирургом (фантомная резекция). Линия фантомной резекции должна проходить на 4—5 мм не доходя до линии остеотомии, намеченной хирургом. Это необходимо для того, чтобы между протезом и костной раной было пространство, обеспечивающее эпителизацию раны, введение тампонов и пространство для грануляционной ткани. Поверхность фиксирующей пластинки делают шероховатой, образующийся дефект заполняют воском, моделируют базис, устанавливают искусственные зубы, гипсуют в кювету и замещают воск пластмассой.
Непосредственное протезирование при резекции различных участков челюстей имеет свои особенности. Так, при односторонней резекции верхней челюсти, искусственную десну моляров и премоляров моделируют с валиком, идущим в переднезаднем направлении. В послеоперационном периоде валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить пунктом анатомической ретенции.

При резекции подбородочного отдела нижней челюсти
для предупреждения смещения отломков в послеоперационном периоде, если костная пластика отложена на время, проводится непосредственное протезирование и применяют шину Ванкевиг или вне-ротовые аппараты Рудъко, Пангохи.
Последовательность основных манипуляций при создании аппарата состоит в следующем:
1) полугение гипсовой модели нижней гелюсти;
2) создание фиксирующей гасти протеза. Она моделируется из воска в виде двух съемных базисов (справа и слева) с кламмерами (которые готовят на опорные зубы по общепринятой методике). Воск заменяют на пластмассу;
3) после проверки их в полости рта враг снимает оттиск с нижней гелюсти, но уже с фиксирующими пластинками в полости рта, а также вспомогательный оттиск с верхней челюсти. Техник получает модели и гипсует их в артикулятор в центральном соотношении;
4) создание резекционной гасти протеза:

а) по намеченному хирургом плану с гипсовой модели срезаются зубы со значительной частью альвеолярного гребня и подбородочной областью тела челюсти. Фантомная резекция уступает по объему фактической. Дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы. Блок искусственных резцов, иногда включая и клыки, делают съемным для того, чтобы в послеоперационный период была возможность вытягивания языка во избежание асфиксии.
Переднюю часть протеза моделируют с небольшим подбородочным выступом для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Подбородочный выступ делают разборным, его по-лимеризуют отдельно и лишь после снятия швов присоединяют к протезу при помощи быстротвердеющей пластмассы;
б) при резекции половины нижней гелюсти с сохранением ее ветви возможно смещение здоровой половины нижней челюсти в сторону дефекта. Во избежание этого при моделировании фиксирующей части протеза предусматривают съемную или несъемную наклонную плоскость, прилегающую к щечной поверхности верхних боковых зубов;
в) при резекции половины нижней гелюсти с экзартикуляцией непосредственный челюстной протез делают из двух частей — фиксирующей и резекционной.
♦ Экзартикуляция (лат. ех — из, от и articulus — сустав, сочленение) — вычленение, операция удаления периферической части конечности по линии суставной щели.
Фиксирующую часть создают с многокламмерной фиксацией, при этом добавляя наклонную плоскость, которая может быть съемной и несъемной. Она удерживает фрагмент челюсти от смещения и расположена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части челюсти. При отсутствии боковых зубов на верхней челюсти, когда нельзя применить наклонную плоскость, искусственную ветвь соединяют с резекционной частью протеза шарнирно и делают ее из полой трубки для оттока экссудата;
г) протезирование больных после удаления всей нижней гелюсти представляет очень большие трудности, так как протез, не имея костной опоры малопригоден для жевания твердой пищи. Поэтому основная задача лечения сводится к восстановлению контуров лица и функции речи, а при дефектах мягких тканей и пластических операциях — к формированию кожного лоскута. Особенностью непосредственного протеза является моделирование базиса. Внутреннюю поверхность протеза формируют округло, но с язычной стороны в области боковых зубов он должен иметь вогнутость с подъязычными выступами (это способствует удержанию протеза в полости рта. В первое время после операции протез фиксируют с помощью зацепных петель к зубам верхней челюсти, а в последу-

ющем применяют пружины Фошара. Для предупреждения ущемления слизистой оболочки щеки в протезе для пружины делают ложе, а ее помещают в защитный чехол;
д) обтурирующая часть протеза при резекции половины верхней гелюсти готовится следующим образом. После сошлифовывания тонкого слоя пластмассы с нёбной поверхности протеза врач наносит на нее силиконовую оттискную массу и снимает оттиск с операционного поля, в качестве оттискной ложки используя протез. Можно получить двойной оттиск. Затем в лаборатории силиконовая масса заменяется на пластмассу.

При односторонней резекции верхней челюсти
При односторонней резекции верхней челюсти большую роль играет опора и фиксация резекционного протеза. Чаще всего протез имеет одностороннюю костную опору. На оставшейся половине верхней челюсти важнейшими элементами для создания опоры являются зубы, альвеолярный отросток, твердое нёбо. Даже если пародонт опорных зубов здоров, их следует предварительно шинировать несъемными конструкциями.
Для улучшения фиксации протеза увеличивают количество кламмеров и окклюзионных накладок. Площадка соприкосновения окклюзионных накладок с зубами должна быть расширена, чтобы свести к минимуму смещение протеза и перегрузку опорных зубов. Удерживающие кламмеры следует располагать так, чтобы свести к минимуму смещение протеза и перегрузку опорных зубов: один из них располагают возможно ближе к дефекту, другой — возможно дальше и, по крайней мере, один (лучше несколько) должен располагаться в промежутке между ними.
Для уменьшения опрокидывания целесообразно применять полуподвижное соединение кламмеров с базисом протеза. Э. Я. Варес предлагал с этой целью дентоальвеолярный кламмер.
Его основой является пелот, располагающийся со щечной поверхности сохранившихся зубов. Ширина пелота — от переходной складки до экватора зубов, длина — от клыка до последнего бокового зуба, толщина не превышает 2,5 мм. В дистальном участке пелот полулабильно крепят к базису с помощью двойной ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм.
Для создания опоры протеза большое значение имеет альвеолярный гребень, остатки твердого нёба. С целью предупреждения опрокидывания протеза используют опору внутри дефекта: нижнюю стенку орбиты, переднюю поверхность височной кости возле височной ямки, носовую перегородку и крыловидную пластинку. Для уменьшения смещения резекционного протеза в вертикальном направлении необходимо уменьшить его массу, делая протез пустотелым.

Создание пустотелой резекционной части протеза предполагает использование одной из следующих методик:
. методика Збаржа. По двойному оттиску получают модель. На ней лейкопластырем или свинцовой фольгой покрываются места, подлежащие изоляции, а также сохранившиеся зубы. Если на модели имеется сложный рельеф дефекта, то с помощью паралле-лометра заполняются места поднутрений.
Индивидуальную ложку готовят по обычной методике. На нее приклеивают окклюзионные валики из термомассы. Определяют центральное соотношение челюстей и получают функциональный оттиск под жевательным давлением. На модели верхней челюсти создается фиксирующая часть протеза в виде литого или пластмассового базиса с кламмерами. Для этого проводится моделирование фиксирующей части из воска, заменяемого на пластмассу или металл.
После проверки базиса в полости рта врач снимает оттиск вместе с базисом, который переходит на модель. Если фиксирующая часть протеза пластмассовая, то ее моделируют одновременно с обтурирующей частью. На модели верхней челюсти готовят базис протеза из одного слоя базисного воска. Дефект верхней челюсти выстилается воском, последний заменяют на пластмассу после гипсования модели в кювету. Соответственно дефекту челюсти на протезе образуется углубление. Это углубление покрывают в виде крышки пластинкой воска, которую заменяют пластмассой. Последнюю соединяют с протезом быстротвердеющей пластмассой;
. методика Оксмана. Нёбную поверхность протеза сошлифовывают на толщину 0,5—1,0 мм, затем на поверхность протеза наносят слой силиконовой оттискной массы и получают отпечаток поверхности нёба и краев операционной полости (дефект челюсти предварительно заполняют марлевыми тампонами, оставляя обнаженными только его края). По полученному оттиску отливают гипсовую модель.
Во избежание пролежней на гипсовую модель в области нёбного шва накладывают изоляционную пластинку. Затем вырезают из протеза почти весь базис, оставляя его кламмерную часть и седло с искусственными зубами, которые вновь накладывают на модель, и весь базис протеза снова моделируют из воска. Далее следует гипсование, паковка и полимеризация по правилам реставрации или реконструкции протеза. Таким образом получают довольно легкий челюстной протез с небольшой обтурирующей частью и базисом равномерной толщины;
. методика Вареса. На участок непосредственного протеза, прилегающего к дефекту, наносят хорошо разогретую термопластическую массу, а на нее помещают две салфетки и снимают оттиск краев и дна дефекта. Затем на массу тонким слоем наносят силиконовую оттискную пасту и оттиск повторно накладывают на челюсть.
Полученную модель гипсуют в кювету обратным способом. В кювете область дефекта выстилается пластинкой воска, обе части кюветы соединяют и разъединяют. Излишки воска удаляют, его поверхность в области дефекта смазывают вазелином и поверх нее накладывают пластинку бюгельного воска. Части кюветы вновь соединяют вместе для уточнения краев воска.
Раскрыв кювету, извлекают полученный таким образом колпачок из бюгельного воска. Его заменяют на пластмассу, получается тонкий запирательный колпачок из пластмассы, который по размеру меньше дефекта на величину базисного воска. Колпачок помещают в кювету в область дефекта, на края наносят самотвердеющую пластмассу и соединяют обе части кюветы. После соединения колпачка с базисом из кюветы выплавляют воск и проводят паковку базисной пластмассой и полимеризацию. Таким образом получают на непосредственном протезе пустотелую обтурирующую часть.